Crew Resources Management o CRM, Parte II

El día 29 de agosto publiqué en este mismo medio El-Nacional.com, un artículo sobre Crew Resources Management, o CRM, que por lo extenso solo abarqué en una sinopsis los tres primeros puntos:

1- La conciencia situacional y un profundo conocimiento operacional

2- Comando y liderazgo

3- Comunicación

4- Técnicas para una óptima toma de decisiones 

5- Técnicas de chequeo cruzado y monitoreo

6- Manejo e identificación de fatiga y estrés

Dado que me han escrito felicitándome y pidiendo información sobre el resto, les escribo sobre los últimos tres.

4- Técnicas para una óptima toma de decisiones aeronáuticas o Aeronautical Decision Making (ADM)

Las deficiencias de atención y/o percepción pueden incidir en la toma de decisiones.

Percibir algo incorrectamente puede significar que se tome una decisión incorrecta, lo que resulta en una acción inapropiada. El sistema funcional del procesamiento de información humana tiene una dependencia de la memoria para la toma de decisiones. Pero la memoria sensorial y de corto plazo tiene una capacidad limitada, tanto en términos de capacidad como de duración.

También es importante tener en cuenta que la memoria humana es falible, por lo que la información:

-Puede no ser almacenada.

-Puede ser almacenada incorrectamente.

-Puede ser difícil de recuperar.

Todo esto puede denominarse olvido, hecho que ocurre cuando la información no está disponible (no fue almacenada) o es inaccesible (no se puede recuperar).

La información en la memoria a corto plazo es particularmente susceptible a la interferencia, un fácil ejemplo de esto es tratar de recordar el número de parte de un repuesto que queremos conseguir, mientras se trata de marcar de memoria el número de teléfono del proveedor.

Por tanto, en aviación es mandatorio utilizar listas de chequeo o verificación, en lugar de confiar en la memoria, incluso es recomendable escribir en circunstancias en las que la información que se verificará o se recordará es relativamente simple. Por ejemplo, un piloto puede pensar que recordará una configuración de frecuencia sin escribirla, pero entre hablarle al control de vuelo y marcar la frecuencia, puede olvidar la secuencia de números, confundirla o alternarla (posiblemente con un ajuste de frecuencia diferente, apropiado para otro sector de vuelo con el que él está más familiarizado). Además, si no está seguro de la precisión de la información memorizada, un piloto debe intentar verificarla, incluso si esto significa consultar el manual o la tabla para hacerlo. Anotar algo puede evitar el riesgo de olvidar o confundir información.

Muchos accidentes de aviación han sido causados por la incorrecta selección de una frecuencia de radio ayuda.

Un accidente muy recordado en Venezuela por este error es el del vuelo 108 de Aeropostal, en ruta de Maracaibo a Santa Bárbara del Zulia, donde la aeronave McDonnell Douglas DC-9-32 se estrella en el páramo de Los Torres, por un error en la selección de la frecuencia de radio ayuda, hecho acaecido el 5 de marzo de 1991.

Habiendo reconocido la información coherente de los estímulos que llegan a nuestros sentidos, se debe decidir un curso de acción. En otras palabras, ocurre la toma de decisiones.

La toma de decisiones es la generación de un curso de acción alternativo basado en la información disponible, el conocimiento, la experiencia previa, las expectativas, el contexto, los objetivos, etc., y la selección de una opción preferida. También se describe como pensamiento, resolución de problemas y juicio. Esto puede ir desde decidir no hacer nada hasta decidir actuar de manera muy específica.

Una advertencia de "Pull Up" del GPWS (Ground Proximity Warning System) o sistema de alerta de aproximación de tierra, por ejemplo, puede desencadenar una secuencia de acciones bien entrenadas sin tener que analizarlo más (en este caso, retraer el comando y subir), por el contrario, una advertencia de cabina desconocida puede requerir que se reúna información adicional antes de que se pueda iniciar un curso de acción apropiado.

Por lo general, debemos estar plenamente conscientes de los procesos y la información que utilizamos para tomar una decisión. Entre las herramientas que podemos utilizar para ayudar al proceso de tomar una decisión, las más comunes en las operaciones de vuelo son listas de verificación QRH (Quick Reference Handbooks) que contienen los procedimientos standard de operación (SOP). Por lo tanto, las buenas decisiones se basan en lo siguiente:

  1. El conocimiento
  2. Complementado por información escrita y procedimientos
  3. Análisis de síntomas observados
  4. Indicaciones de rendimiento, como consumo de combustible.

Puede ser peligroso creer que el conocimiento existente y la experiencia previa siempre serán suficientes en cada situación.

Finalmente, una vez que se ha tomado una decisión se puede llevar a cabo una acción apropiada. Nuestros sentidos reciben retroalimentación de esto y su resultado, lo cual ayuda a mejorar el conocimiento y refinar el juicio futuro aprendiendo de la experiencia.

Para el centro de entrenamiento Flight Safety, este continuo procedimiento de toma de decisiones integra un circuito o loop de ocho pasos:

1-Reconocer la necesidad de tomar una decisión.

2-Identificar el problema y definirlo en términos de tiempo y riesgo.

3-Recabar los hechos y la información.

4-Identificar soluciones o respuestas a la necesidad.

5-Sopesar el impacto de cada una de las alternativas de respuesta.

6-Seleccionar la solución o respuesta más adecuada.

7-Implementar la solución o respuesta en términos de acción.

8-Evaluar los resultados o efectos de la respuesta o solución escogida.

Al final de este último paso debemos regresar al comienzo y verificar si debemos tomar un nuevo curso de acción o nuevas decisiones.

5-Técnicas de chequeo cruzado y monitoreo

La detención de errores y prevención en el manejo de recursos de cabina o CRM, proporciona una forma de redundancia de la tripulación ya que enfatiza el rol del segundo piloto para verificar lo que ha hecho el primer piloto. Existe un peligro potencial en controles de verificación independientes, cuando el segundo piloto o piloto monitor confía en que el piloto en comando no haya hecho nada incorrecto y, por tanto, no lleva a cabo el segundo control adecuadamente.

Para la detención de errores y prevención, el concepto de redundancia debe ser aplicado en todas las etapas de los sistemas de aviación, nunca debemos suponer que un solo mecanismo, especialmente si es humano, detectará y evitará un error.

Por eso la doble verificación en CRM es una de las últimas líneas de defensa, especialmente si no hay controles ni alertas automáticas en el sistema. Los pilotos siempre deben estar alerta ante la posibilidad de que su colega haya cometido un error al llevar a cabo el procedimiento standard de operación (SOP) que requieren de una verificación paso a paso, de preguntas y comprobaciones de respuesta, sin importar cuánto pueda confiar y respetar al otro piloto. De manera similar, el piloto que realiza la primera acción nunca debe volverse complaciente y confiar en que el otro piloto detecte un error. (Lo mismo se aplica a las comunicaciones y respuestas del piloto con la Torre o ATC, hay que acostumbrarse a repetir las instrucciones o read-back.

Igualmente, en el monitoreo de instrumentos, debemos hacer una verificación cruzada de ellos, como ejemplo, tenemos el Horizonte artificial, antes de decidir si existe una lectura anormal en nuestro instrumento, durante un vuelo instrumental, hagamos un chequeo cruzado con los otros dos horizontes, los cuales tienen información independiente y demos por cierta la información que nos den aquellos dos que tengan indicación coincidente, antes de ponernos la aeronave de cabeza al ver un solo horizonte.

Es esencial recordar que todos somos humanos, por lo tanto, todos cometemos errores de vez en cuando, así que asumamos lo peor.

6-Manejo e identificación de fatiga y estrés

El estrés puede tener un efecto sobre la conciencia situacional, generalmente negativa y algunas pocas veces positiva, dependiendo del individuo.

El estrés puede ser físico (ruido, vibración, calor, frío, fatiga, etc.) o social / psicológico (miedo, ansiedad, incertidumbre, carga mental, presión del tiempo, la consecuencia de eventos, etc.). Pero una alta carga de trabajo genera una forma de estrés, ya sea una gran carga de trabajo a largo plazo (por ejemplo, un vuelo largo con distancias cortas entre sectores de espacio aéreo muy controlados, con tripulación inexperta), o una sobrecarga de trabajo a corto plazo o incluso momentánea (por ejemplo, al acercarse un mal tiempo).

Dependiendo del individuo y su entrenamiento, cierto grado de estrés puede mejorar el rendimiento en general, incluida la conciencia situacional. Sin embargo, con mayor frecuencia, el estrés produce una reducción de la conciencia situacional, ya que compite con este por la capacidad de atención limitada de un individuo y puede dar lugar a una reducción de la atención.

Otras consecuencias pueden influí en una menor capacidad de memoria de trabajo y una menor captura y comprensión de información. La capacidad de procesar señales auditivas puede verse significativamente reducidas, en comparación con las entradas visuales periféricas. Este es un fuerte argumento para colocar luces de advertencia maestras en el área visual central de las cabinas o el sistema de vibración en los comandos, en lugar de confiar en captadores de atención periférica o advertencias auditivas.

El estrés también puede hacer que las decisiones se tomen sin tener en cuenta toda la información pertinente (por ejemplo, apagando el motor incorrecto sin ver cuál está en llamas), y también con no tener en cuenta la información contradictoria una vez que se ha tomado una decisión, pues se presta atención solo a la información que respalda la decisión.

El entrenamiento y la simulación pueden concientizar a las personas de que esto es un peligro, ayudarlas a reconocer los síntomas del estrés y reducción de la conciencia situacional, y capacitarlas para buscar activamente y atender todas las fuentes de información pertinentes antes de tomar una decisión.

El reconocimiento es casi tan importante como una buena recuperación posterior a una conciencia situacional reducida.

Los ejercicios de entrenamiento y simulación de vuelo orientados, supervisados o LOFT (Line-Oriented Flight Training) y sus respectivos informes, son una forma útil de mejorar el reconocimiento de cuando se reduce la conciencia situacional con respecto a las personas y al equipo de tripulación, en la cabina de vuelo.

Fatiga

La fatiga se asocia frecuentemente con el error del piloto. Algunos de los efectos de la fatiga incluyen la degradación de la atención y la concentración, coordinación alterada y disminución de la capacidad de comunicarse. Estos factores influyen seriamente en la capacidad de tomar decisiones efectivas. La fatiga física es el resultado de la pérdida de sueño, el ejercicio o el trabajo físico. Factores como el estrés y el rendimiento prolongado del trabajo cognitivo resultan en fatiga mental.

Al igual que el estrés, la fatiga se divide en dos grandes categorías: aguda y crónica.

La fatiga aguda es a corto plazo y es una ocurrencia normal en la vida cotidiana. Es el tipo de cansancio que siente la gente después de un período de intenso esfuerzo, excitación o falta de sueño. Descansar después del esfuerzo y ocho horas de sueño sano, generalmente curan esta condición.

Un tipo especial de fatiga aguda es la fatiga de la habilidad. Este tipo de fatiga tiene dos efectos principales en el rendimiento:

• Interrupción del tiempo: parece realizar una tarea como de costumbre, pero el tiempo de cada componente está ligeramente desactivado. Esto hace que el patrón de la operación sea menos uniforme, porque el piloto realiza cada componente como si estuviera separado, en lugar de ser parte de una actividad integrada.

• Interrupción del campo de percepción: concentración de la atención en los movimientos u objetos en el centro de la visión y descuido de los de la periferia. Esto se acompaña de pérdida de precisión y suavidad en los movimientos de control.

La fatiga aguda tiene muchas causas, pero las siguientes son algunas de las más importantes para el piloto:

• Hipoxia leve (deficiencia de oxígeno)

• Estrés físico

• Estrés psicológico y

• Agotamiento de la energía física resultante del estrés psicológico

• Estrés psicológico sostenido

El estrés psicológico sostenido acelera las secreciones glandulares que preparan al cuerpo para reacciones rápidas durante una emergencia. Estas secreciones hacen que los sistemas circulatorio y respiratorio trabajen más y el hígado libera energía para proporcionar el combustible adicional necesario para el trabajo cerebral y muscular. Cuando se agota este suministro de energía de reserva, el cuerpo pasa a una fatiga generalizada y severa.

La fatiga aguda se puede prevenir con una dieta adecuada y un descanso y sueño adecuados. Una dieta bien equilibrada evita que el cuerpo necesite consumir sus propios tejidos como fuente de energía. Un descanso adecuado mantiene la reserva de energía vital del cuerpo

La fatiga crónica, que se extiende durante un largo período de tiempo, por lo general tiene raíces psicológicas, aunque a veces una enfermedad subyacente es responsable. Los niveles continuos de alto estrés producen fatiga crónica. La fatiga crónica no se alivia con una dieta adecuada y un descanso o sueño adecuados, generalmente requiere tratamiento por parte de un médico. Un individuo puede experimentar esta condición en forma de debilidad, cansancio, palpitaciones del corazón, falta de aliento, dolores de cabeza o irritabilidad. A veces, la fatiga crónica incluso crea problemas estomacales o intestinales y dolores generalizados en todo el cuerpo. Cuando la condición se vuelve lo suficientemente grave, conduce a una enfermedad emocional.

Si sufre de fatiga aguda, quédese en el suelo. Si se produce fatiga en la cabina de vuelo, ninguna cantidad de entrenamiento o experiencia puede superar los efectos perjudiciales. Descansar adecuadamente es la única forma de prevenir la fatiga. Evite volar sin una noche de descanso completo, después de trabajar horas excesivas o después de un día especialmente agotador o estresante. Los pilotos que sospechen que sufren de fatiga crónica deben consultar a un médico.

Todo esto me recuerda al accidente de un 24 de mayo de 2005, cuando un avión Beechcraft Super King Air B-300, YV-783 CP, que era frecuentemente alquilado para el transporte ejecutivo por Empresas Polar, organización para la cual volé por casi 12 años. Después de dejar todos los pasajeros en Maiquetía y con plan de vuelo visual al aeropuerto Caracas, en Charallave, entraron en un vuelo instrumental inadvertido, terminando en un CFIT (Control Flight Into Terrain), un vuelo de aeronave perfectamente aeronavegable que impacta el terreno en pleno control de sus pilotos, en la zona de El Junquito. Estando al mando de dos expertos y entrenados pilotos con gran experiencia. Puede que después de un día de vuelo, donde puede haber influido, el estrés, la fatiga o el cansancio, en un vuelo solo, de muy corta duración y en reglas de vuelo visuales, por un estado de relajamiento o descuido, terminaron perdiendo la vida, sin causa justificada alguna.

evelezr@gmail.com